水痘・おたふくかぜ予防接種予診票
| 診察当日の体温 | 度 分 |
| 住所 | 区 | 電話 | ― ― |
| 受ける人の氏名 | 男・女 | 生年月日 年 月 日 | |
| 保護者の氏名 | 年齢 歳 か月 |
| 質問事項（あてはまる項目を○でかこんで下さい） | 回答 | 欄 | |
| お子さんの出生体重は ｇこれまで健診などで異常と言われたことがありますか ある場合はその内容を書いてください（ ） |
ある | ない | |
| 今日体に具合の悪い所がありますか あると回答された方はその症状を記入してください。（ ） |
ある | ない | |
| 最近1カ月以内に病気にかかりましたか はいと回答された方はその病名を記入して下さい（ ） |
はい | いいえ | |
| 1カ月以内に家族友達で風疹麻疹、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか はいと回答された方はその病名を書いてください（ ） |
はい | いいえ | |
| 1カ月以内に予防接種を受けましたか はいと回答された方はその予防接種を記入して下さい（ ） |
はい | いいえ | |
| いままで特別な病気にかかり医師に診察をうけていますか。例 先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経の病気、川崎病 （ 病名 ） | はい | いいえ | |
| その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいと言われましたか | はい | いいえ | |
| ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか あると回答された方は 何歳の時ですか （ 歳） |
ある | ない | |
| 薬品や食品で皮膚に発疹や蕁麻疹が出たことがありますか | はい | いいえ | |
| これまで予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか あると回答された方はその予防接種を記入して下さい（ ） |
ある | ない | |
| 6か月以内に輸血またはガンマグロブリンの投与を受けましたか | はい | いいえ | |
| 現在妊娠していますか(中学生以上の女性の方のみ） | はい | いいえ | |
| 今日の予防接種について質問がありますか | はい | いいえ | |
| 医師記入欄 以上の問診で今日の予防接種は（可能・見合わせる） 医師サイン |
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| 使用ワクチン名 | 接種量 | 実施場所 医師名 |
| ＬＯＴ |
０．５ ｍｌ | 実施場所 藤田小児科 医師名 藤田伸二 接種年月日 年 月 日 |